DİFFÜZ KORONER ARTER HASTALARINDA CABG VE ENDARTEREKTOMİ

Giderek artan oranlarda diffüz yaygın hastalığı olan hastalar CABg için gelmektedir.

• Endarterektomi ile beraber ya da tek başına SEGMENTAL REKONSTRÜKSİYON yapılabilir.

• Bu tekniğin avantajı rekonstrüksiyon yapılan bölgede yan dalların akışının sağlanmasıdır.

• Distal LAD yer yapılan bypass ile bu yan dallara akım sağlanamaz.

• Segmental rekonstrüksiyon ile safen ven yaması ile genişletilen bölge o şekilde de bırakılabilir ya da yama üzerine bypass yapılabilir. 

• preoperatif anjiyoda damar  çapı 1,5 mm’den az olmasi veya diffüz hastalik görüntüsü cerrahlara ameliyat endarterektomi yapabilecekleri konusunda bilgi verir.

• Çoğunlukla endarterektomi ya da segmental rekonstrüksiyon kararı perop verilir.

• LAD arteriotomi sonrasında bazen yumuşak plak ile karşı karşıya kalabilir. Bu durumda distal embolizasyon ve perop MI şansı yüksektir. Bu durumda geçirilecek Mİ yaygın olabilir ve CPB’dan çıkmada sorun olabilir.

• Geçirilmiş sonucunda diskinetik ya da akinetik miyokardiyal alanlarda viabilite yoksa endarterektomi veya segmental rekonstrüksiyonda kaçınmak gerekir.

• Genelde LAD hedef alınır. Sert ve yaygın plaklar olduğunda endarterektomi yapmadan bypass yapma şansı varsa o şans kullanılmalıdır. Bazı cerrahlar endarterektomiden kaçınmak için uygunm bir segmente anasotmozyapmayı seçebilirler. Bu  duurmda çok kalsifik damardam dikişlerin geçememesi gib bir durum ile karşılaşıldığında çelik uçlu özel yapım iğneli dikişler kullanılır. 

• RCA yada Cx bölgelerinde endarterektomi ve segmental rekonstrüksiyon konusunda daha muhafazakar davranılmalıdır.  Bu bölgelerde greft açık kalma oranları LAD’ye göre daha düşüktür.

• Endarterektomi yapılırken excimer ve karbondioksit lazer kullanılmasına karşın günümüzde basit cerrahi teknikler kullanılmaktadır.

• Endar Aterektomi damar boylu boyuna açılarak yapılabilir. AÇIK ENDARTEREKTOMİ. Küçük bir arteriotomi   ile yapılabilir. 

• KAPALI ENDARTEREKTOMİ. Kapalı Endarterektomi de yan dalları (diagonal ve septal) tamamen  çıkartmak mümkün değildir. Genelde mutlaka yan dalları ve ağızlarındaki plaklar çıkartılamıyabilir. 

• Açık endarterektomi bu yüzden seçilmektedir.

• EN UYGUN YÖNTEM AÇIK ENDARTEREKTOMİ UZUN SEGMENT REKONSTRÜKSİYONU

• Kapalı endarterektomiye göre daha fazla zaman aldığından pek arzu edilmese de açık endarterektomi en uygun yöntemdir. Açık endarterektomi safen yama ile kapatıldıktan sonra üzerine LIMA anastomozu yapılabilir. Klasik olarak seçilen bu yöntem sıklıkla kullanılmaktadır. Batıda ise LIMA uzun segment anastomozu daha sık kullanılmaktadır. Bu iki yöntemi karşılaştıran bir yayın bulunmamaktadır. 

• Önce orta bölgeden insizyon yapılır. Distal ve proksimal ‘’temiz’’ plak olmayan bölgeye kadar devam ettirilir. Sağlıklı intimaya ulaşıldığında insizyon sonlandırılır. Böylece tüm arterin yapısı ve dalların ağızları görülebilir.

• Spatula ve forseps ile ateromatöz plak açılır. Spatula ile intima  ayrılarak uygun bir klivaj bulunur. Bu lavajdan proksimal veya distale doğru gidilerek intimanın temiz olduğu bölgeye ulaşılır.  Bu bölgede endarterektomi spesmeni kesilerek kalan sağlam intima adventisya ve epikarda içten dışa doğru olacak şekilde dikiş ile tespit edilir. Aynı işlem diğer uçta da yapılabilir.  Endarterektomi boyunca tamamlandıktan sonra öncelikli olarak diagonal dallarının ağzıları serbestleştirlerek (forceps, spatula veya probe) o dallarda komple çıkarılabilir. Aynı işlem septal dallar içinde yapılabilir. 

• LIMA uzun segment rekonstrüksiyonu topukta başlanır.  Paraşüt tekniği ile topuk 8/0 dikiş ile indilerek LIMA anastomozu devam edilir. Bazı merkezlerde  sonrasında 7/0 dikiş ile devam edenler de bulunmaktadır. Eğer endarterektomi yapıldıysa 7/0 yeterli olmaktadır.

*** RCA ve Cx bölgelerinde endarterektomi yapılmak zorunda kalınırsa yine açık ve uzun segment rekonstrüksiyonu seçilmelidir. 

ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM

• Bu tür  hastalarda çok korkulan durum erken dönem greft trombozu dur. Bu durumda hastada aritmi ile başlayan iskemik süreç yaygın MI ile sonuçlanabilir.

• Erken tromboz ve oklüzyon  intima  olmayan bölgede görülmesi beklenen bir olaydır. 

• Erken dönemde ANTİKOAGÜLASYON başlanmalıdır. 

• Drenaj 100 ml/ saatin altına düştüğünde hastaya i.v heparin başlanır. 

• Postoperatif ilk gün dual antiplatelet tedavi başlanmalıdır. Aspirin ve  Klopidogrel İlk seçenektir. 

• Coumadin aynı şekilde başlanır. INR değeri 2 ulaştığında heparin kesilir.

• Coumadin ve Clopidogrel 3-12 ay devam edilmelidir. Tercihan 1 yıla tamamlanması tercih edilir.

• Aspirin süresiz kullanılmalıdır.

1 yılın sonunda hastalara koroner anjiyografi yapılarak değerlendirilmelidir.

ENDARTEREKTOMİ SONUÇLARI

➤ Geçmişte Endarterektomİ mortalitesi %9’lara kadar çıkmasına karşın 2000’li yıllar ile birlikte %4,3’e kadar düşmüştür. 

Bazı merkezlerde erken dönem mortalite %1,3-2,7 arasında dolaşmaktadır.

Bazı yayınlarda izole CABG ve endarterektomi olguları arasında fark olmadığı bildirilmiştir.

➤  

ENDARTEREKTOMİ YAPILAN DAMARLARIN ANJİYOGRAFİK SONUÇLARI

⧭ Greft açiklik oranlari erkendööenmede % 75-83 arasıdna değişmektedir.

⧭Asıl ilginç sonuç ise orta dönemde açık ve kapalı endarterektomi açık kalma oranlarıdır. Açık teknikte %76,2 ve kapalı teknikte ise %38 oranları bulunmuştur. Bazı yayınlarda ise bu organlar birbirine yakın rapor edilmiştir. Açık teknik yapılan hastalarda anjiyografik ultrasonografi ile açık endarterektomi yapılanolgularda diareslyeniintimaolulumu gözlenmiştir.

⧭ Bu endarterektomi taraftarı sonuçlar karşın endarterektomi yapılmadan uzun segment LIMA rekosntrukşstyonu yapıılan vakalarda 1 yıllık açık kalma oranı % 99 iken endarterektomi yapılan olgularda % 89 bulunmuştur. 

Endarterektomi mutlaka açık ve uzun segnet yapılmalıdır. Uzun segment rekonstrüksiyonu LIMA ile yapılması önerilmektedir. 

David Taggart kitabından derlenmiş özet bilgilerdir. 

⧭

⦽

Anahtar sözcükler:

Koroner  endarterektomi, bypass, koroner arter, kalp, damar