KRONİK VENÖZ YETMEZLİĞİ
GENEL BİR BAKIŞ
- Toplar damar sistemindeki yetmezliğin uzun süreli olmasına Kronik Venöz Yetmezlik adı verilir. Yeterli ve zamanında müdahale edilmediğinde kronik hale dönüşerek uzun süre sonucunda başta cilt değişiklikleri olmak üzere bir dizi şikayete neden olur. VARİS DENİLEN HASTALIĞIN UZUN SÜRE DEVAM ETMESİ İLE OLUŞAN BİR TABLODUR.
- KVY oluşumunda baldır pompasının (calf pump) önemi vardır. Fizyolojik olarak kanın yukarı ve kalbe doğru toplardamar sisteminden gönderilebilmesi için bir pompa vardır. Bu kasların çalışması ile oluşan bir pompadır. Baldır kası oldukça güçlü bir kastır. Baldır kası ve altındaki kas birlikte oluşturdukları toplardamar bağlantıları ile bir ağ oluştururlar. Soleal plexus adı verilen bu ağda 1,5 litreye kadar kan depolama kapasitesine sahiptir.
- Ayrıca bu ağı besleyen ayağımızın üstünde ve altında buluna küçük toplar damar ağları vardır. Dorsal ve ventral plantar arkler olarak bilinirler. Ayaklardaki küçük ağ sistemi de baldırdaki büyük kapasiteli ağa kan gönderir. Başlarda pek önemsenmeyen ayak toplardamar ark sistemi stratejik rol oynar.
- Yukarıdaki baldırı pompasındaki toplardamar sisteminin iki yönlü bir kaçış, destek ve dengeleme fonksiyonu vardır. Baldır ve ayak bölgesindeki toplardamar sistemi gerektiğinde birbirinin yükünü hafifletirler. Toplardamar sisteminde oluşan kaçaklar bu dengeleyici sistemin başta yükünü artırırlar. İleride is bu sistemi tamamen bozarlar.
- Gelişen yetmezlikler ile kan ‘’yo yo etkisi’’ ile aşağı yukarı hareket etmeye başlarlar.
- Gastrocnemius ve soleus kasları ikisi beraber ayaklardan kanın yukarı gönderilmesinde yegane güçlerdir. Kanın pompalanmasında en yüksek basıncı sağlarlar. Topuklarınız kaldırıp indirdiğimizde diz altındaki toplar damarlardaki basınç %80-90 düzeyinde düşer yeniden dolmasıda 20-30 saniyeyi bulabilir.
- Yüzeyeyl ve derin toplardamar sistemindeki kapakçıklarında oluşan yetmezlik (kaçak) bacaktaki toplardamarlarda sürekli bir kan göllenmesine ve basınç artışına neden olur.
- Ayak bileğindeki kan basıncın 94-100 mmHg olduğu düşünülecek olursa ortaya çıkan basınç artışı çok daha yüksek düzeylere çıkabilir. Nadiren görülen ayak bileğindeki varis kanamalarında basıncın ne kadar yüksek olduğu görülür.
- Kaslar gevşediğinde açılan toplardamarlar kanı yüzeyel sİstemden derin sisteme geçecek şekilde emerler. Bu etki kilcal damar sİstemindeki arteriyel basınç düzeyi en düşene kadar devam eder. 100 mm Hg gibi yüksek bir değerden 30 mm Hg kadar bir düzeye düşer.
- Baldır Pompasına göre kasık pompasının katkısı daha düşüktür.
- Yetmezliği sonucunda toplardamardaki basıncı uzun süre yüksek olması kılcal damar sisteminde toplardamar tarafındaki basıncı çok yükselmesine neden olur.
- Yüksek basınç endoteldeki deliklerin daha da büyümesine neden olur
- Sonuçta bu basınç damarın içinden dışarı doku aralığına sıvı transferine neden olur. Geçen sıvı büyük protein moelküllerinin geçişine de izin verir. Buda ödem demektir
- Yüzeyel safen vende /VSM Büyük safen veninde ki yetmezlik temelde ven duvarındaki zayıflama ve dilatasyona bağlanmaktadır.
- Ven duvarındaki kollajenaz, elastaz ve fosfataz enzimlerindeki yükselme bu zayıflığın nedenleri arasında sayılır.
- Çeşitli serbest oksijen radikalleri ve mast hücreleri de ven duvarında atmışlardır.
- Kapakçıklarda ve çevresinde bulunan ring bölgesinde daha fazla elastin ve gerilme gücü olduğunu göstermiştir.
- İn situ ven bypass için kullanıldığında variköz genişlemenin az görülmesi sorunu daha çok ven duvarındaki bir sorun olduğunu göstermektedir.
- ”Descending valvular incompetence” Yetmezlik sonucunda kapakçıkların hemen altından dilatasyonun başlaması dan bu zayıflık teorisini desteklemektedir.
- Baldır venlerinde bulunan perforatör venler genelde safen vendeki yet mezliğe bağlı olarak fonksiyonlarında bozulna oluşur.
- Safen vende yetmezlik düzeltildiğinde perforatör lerdeki yetmezlik düzenlemektedir.
- Perfaratör venlerdeki yetmezlik safen venden perforatöer ile kanon bağlantılı venlere ve ardından derin sisteme geçmesi ile sağlam olan bu venler de bozulmaya başlar. Gelen ekstra kan yükü distalden proksimale doğru dilatasyona neden olur. Kan sisteme re-entry yapar.
- Derin ven trombozunda ise perforan venler bir çeşit kaçış yolu olarak kullanılır.Trombüsün distalinde kalan yüksek basıncın hafifletilmesi için kaçış mekanizması görevi görürler. Yo yo etkisinden kurtulmuş olunur.
- Trombüs zaman içinde organize olmaya başlar. Yüzeyinde neo intima oluşur. Çözülmesi güçleşir. Kapakçıkları da tromboz ven duvarına yapışır. Bu tablonun ağırlaşmasına neden olur.
- Poplitea ve distalinde trombüs perforatörler ile akım dengelenmeye çalışılır. Bu tablonun daha ağır olmasını engeller en azından hızını yavaşlatır.
- Eğer perfaratörleride içine alan uzunn segment trombüs varsa tablo daha ağır olabilir.
- Kabaca alt ekstremitede derin venöz sistem ve yüzeyel venöz sistem perforatörler ile birlikte birinin ya da diğerlerini beraber tutulumu ile venöz yetmezliğin ana kahramanlarıdır.
- Kronik venöz yetmezlik sonucunda ciltte oluşan değişiklikler. Basit ödemden başlayarak, pigmentasyon, lipodermatoskleroz ve sonuda ülsere kadar gidebilir.
- Bunun nedenleri üzerinde yapilan çalişmalarda başta oksijen düzeyinin düşüklüğünden arteriovenöz fistüle kadar pek çok terori geliştirilmiştir.
- Son yıllarda daha çok venlerin önündeki prekapiller bölgede fibrin oluşumu ve oluşan fibrin cuff (kelepçe) başta oksijen olmak üzere bazı besinlerin geçişini engellediği düşünülmektedir.
- Ayrıca beyaz kürelerin doku aralığına geçişi ile oluşan inflamasyon ve ardından gelen iyileşme dönemi de araştırılmıştır.
- Beyaz kürelerin nötrofillerin aktivasyonunda VCAM (Vascular Cell Adhesion Molecule) sitokinler ve yine serbest oksijen molekülleri sorumlu tutulmuştur.
- Matriks Metalloproteinaz enzimlerinde özellikle MMP-2 venöz yetmezlik hastalarında inhibe olmaktadır. Bu da daha fazla extraselüler matrix birikimine neden olmaktadır. Ciltte ve cilaltında gelişen fibrozis de buna delil olarak gösterilmektedir.
- Bir sonraki bölümde hücresel düzeydeki değişiklikleri değerlendireceğiz.
