AÇIK KALP AMELİYATI RİSKİ NEDİR?
BYPASS AMELİYATI RİSKİ NEDİR?
BYPASS TEHLİKELİ Mİ?
Bypass ameliyatı için hastaya ait risk faktörleri değerlendirilir. Dünyada bu konuda kullanılan bazı online hesaplama makineleri bulunmaktadır. bunlar yabancı kökenlidirler. ülkemizde SGK için hazırlanmış açık kalp ameliyatlarına yönelik bir skorlama sistemi bulunmaktadır. Bu skorlama sisteminde sadece bypass ameliyatı için değil genel olarak AÇIK KALP AMELİYATI RİSKİ hesaplamak için kullanılır. Çeşitli risk faktörlerine verilen puanlar ile ameliyatlar düşük, orta ve yüksek risk gruplarına ayrılırlar. Aşağıdaki Resimde SGK skor sistemini görmektesiniz.
Açık kalp ameliyatı için kullanılan SGK skorlaması. Medulla sisteminden alınmıştır.
SGK risk sisteminde faktörlere göre puan verir. Toplanan puan 0-3 arasında ise düşük, 4-6 puan arasında ise orta ve 7 ve üzeri puanda ise yüksek risk grubuna dahil edilir.
Yabancı risk skorlama sistemlerinden bazı eksiklikleri vardır. Yabancı sistemler kendi veri tabanına kayıtlı hastalar üzerinden risk hesaplamasını güncellemektedirler. bizde kullanılan sistem daha çok sabit ve bürokratik olarak faturalama için kullanılan bir sistemdir. Pratik hesaplama ve hastalar bilgi vermek için kullanılmaktadır.
Şimdi gelin benim uyguladığım sistem ile SGK skorlamasına bir bakalım. Eksik yönlerini de tamamlayalım. Şunu baştan söylemeliyim ben hastanın ameliyat öncesi çok iyi bir şekilde incelenmesi, risk analizi yapılması, bunlar hakkında hasta ve yakınlarına bilgi verilmesi gerektiğini düşünürüm. Bu ilk ve en önemli adımlardan biridir. Nitekim birazdan göreceğiniz gibi detaylı bir analiz yapmaya çalışırım. Bu analizde SGK skorlama sisteminden farklı bazı noktalar da bulunmaktadır. Mecburen uzun oldu. risk analizi Sonrasında aynı şekilde ameliyat planlaması yapılmalıdır.
Açık kalp ameliyatı riski nedir?
Bypass ameliyatı riski nedir ? gibi soruları da cevaplamış olalım.
Bu sistem tek bir ameliyat bypass, kapak olarak düşünülmelidir. Sistem bypass ve kapak ameliyatlarını ayırt etmez. Yabancı sistemlerde bu ayrım yapılır.
GENEL RİSK FAKTÖRLERİ
- YAŞ
Kişinin biyolojik yaşı ne ise dokularının yaşı da odur. Kışın dinç olması ile bir ilgisİ bulunmamaktadır. Yani kafa kağınıdızdaki yaşınız sizin biyolojik yaşınızdır. doku ve cerrahi açıdan bu bir gerçektir.
Yalın ameliyat riskine olan etkisi genelde 70 yaşından sonra doğal olarak artmaya başlar. bu artış 50 yaş altı için nispeten daha düşük bir artış olarak gözlenir. 80 yaş ve üzerinde ise 70 yaş altına göre belirgin derecede yükselmektedir. Günümüzde beklenen yaşam süresinin artması daha yaşlı hasta grubu ile karşılaşmamıza neden olur.
İleri yaş için dikkat edilmesi gereken önemli noktalar vardır.
- Kişinin hareket kabiliyeti sorgulanmalıdır. Sedanter fazla yürüyen ve dışarı çıkmayan kısıtlı fiziksel aktivitesi olanlar dikkatli incelenmelidir. Bu özellikel ameliyat sonrasında toparlanma süreci için önemlidir. Hastaların bu açıdan değerlendirilmesinde oturup kalkması, yürüyüşü ve yardım alı, alamadığı gibi gözlemler için önemlidir.
- İleri yaşta, çok hareketsiz ve evden dışarı çıkmayan hastalar zor durumda kalmadıkça ameliyat edilmeyebilir ler.
- Ayrıca kalp dışı damar tıkanıklıkları hasta bulunabilir. Bu aırtı bir madde olarak ele alınacaktır.
SGK skorlamasına göre 60-65 yaş arası 1 puna, 66-70 yaş arası 2 ve 70 yaş üstü 3 risk puanı ile belirlenir.
- CİNSİYET
Geçmişte açık kalp (bypass) ameliyatı için kadın cinsiyetinin bir risk faktörü olduğu düşünülmekte idi. Sonradan ve özellikle son yıllarda yapılan çalışmalarda artık kadın olmak bir risk faktörü olmaktan çıkmıştır. SGK skorunda ise hala kadın olmak 1 risk puanı ile değerlendirilir.
- AKCİĞER HASTALIĞI
KOAH kalp ameliyatı için bir risk faktörü müdür?
KOAH’lı hastalarda bypass ameliyatı tehlikeli midir?
Sigara ve KOAH (kronik obstrüktif akciğer Hastalığı) olan kişiler kronik akciğer hastalığı kategorisinde değerlendirilirler yani başka amfizematöz hastalıklar gibi diğer formlara da bakılmalıdır. Ameliyat öncesi solunum fonksiyon testi yapılır. Elde edilen değerlerden özellikle zorlanmış vital akciğer kapasitesi FVC önemlidir. FVC %70 altında ise 1 risk puanı eklenir.
NEDEN AKCİĞER ÖNEMLİDİR?
Biliyorsunuz açık kalp ameliyatlarında kalp akciğer makinesi kullanılır. Bu vücut dışında suni bir dolaşım demektir. Bu suni dolaşım özellikle akciğerler gibi önemli konularda iltihabi reaksiyona neden olabilir. Ameliyat sonrasında hastaların bir süre tüm bulguları stabil hale gelene kadar solunum cihazında kalmaları gerekir. Solunum cihazından ayrılmaları için yeterli akciğer kapasitesine sahip olmalıdırlar. Sınırda ve düşük olan olgular solunum cihazından ayrılma da sorun yaşayabilirler ve yoğun bakım süreçleri uzayabilir. Bunun için ameliyat öncesinde değerlendirme yapılmalıdır. düşük akciğer kapasiteli hastalar önce tedavi alırlar ve solunum fizyoterapisti ile çalışırlar. Ameliyat sonrasında da kendileri ve solunum fizyoterapisti ile beraber çalışmaları gerekir.
- KALP DIŞI DAMAR TIKANIKLIĞI: EKSTRAKARDİYAK ARTERİOPATİ
yaş ile eşlik eden hastalıklar önem kazanır. bunların içinde tespit edilmemiş şah damarı tıkanıklığı akla gelir. Bazen de hastaların geçirmiş oldukları felç ve ilgili öyküler başka damar tıkanıklığı olabileceğini akla getirir. bunun için 65-70 yaş üstü tüm hastalar şah damarı ultrasonu yapılmalıdır. Çıkan zorluk derecesine göre ayrı bir strateji geliştirilir. Gerekirse anjiyo da yapılabilir. Ben anjiyo öncesinde 70 yaş üstü veya felç öyküsü bulunan hastalar mutlaka şah damarı ultrasonu yaptırılmasını öneririm. eğer ultrasonda şüpheli bir bulgu çıkarsa koroner anjiyografi ile birlikte şah damarı anjiyosu da yapılabilir. aşağıdaki resimde anjiyo da saptanan şah damarında kritik darlığı görmektesiniz. bakınız şah damarı kopmak üzeredir.
Şah damarında darlık saptanmışsa gerekirse nöroloji ile konsültasyon yapılır. öneriler doğrultusunda diffüzyon MR ile beyinde beslenmesi bozuk bölgeler araştırılır. Bu bulgular eşliğinde şah damarına müdahale edilecek mi? bypass öncesinde mi? sonrasında mı? yoksa eş zamanlı mı? girişim yapılacak karar verilir. Sadece ameliyat değil stent seçeneği de değerlendirilir. Aşağıdaki resimde şah damarında tıkanıklığa neden olan plağın çıkarılmasını görmektesiniz. Kirecin ne kadar büyük ve sert olduğunu görmektesiniz. biz ameliyatta bu tür plakalar ‘’fayans gibi’’ diye tanımlanır.
Yaş ile karın aort damarında balonlaşma olabilir. bu muayene ile anlaşılabilir. gerekirse karın ultrasonu çekilerek karın damarı değerlendirilir.
Ayrıca bacak damarlarında tıkanıklık olanlar bu bölümde değerlendirilirler.
Eğer eşik eden ve ameliyat planlanan şah damarı, karın damarı ve/veya bacak damarı tıkanıklığı varsa hastaya 2 risk puanı yazılır.
- GEÇİRİLMİŞ KALP AMELİYATI
Hasta çeşitli nedenlerden dolayı önceden bir kalp ameliyatı geçirmiş olabilir. kalp zarı perikard açıldığından bu zar, kalp ve iman tahtası /sternum) kemiği yapışıklıklar gösterebilir. Bu da ameliyatın zorluk ve risk derecesini artırır. Bypass ameliyatı olmuş ve ikinci kez tekrar bypass ameliyat olması gerekiyorsa. müdahale dilekçe damla solda ise ‘’küçük kesi ile iman tahtasını kesmeden göğsün sol tarafından’’ bypass yapılabilir. bu tekniğe genel olarak minimal invaziv kalp cerrahisi adı verilir. Sayfamda bunun ile ilgi bölümlere bakabilirsiniz.,
Önceden kalp ameliyatı geçirmiş olanlar 3 risk puanı alırlar.
- BÖBREK HASTALIĞI
İnsülin bağımlı şeker hastalarında özellikel 10 sene üzerinde insülin kullananlarda sessiz henüz saptanmamış böbrek hasarı olabilir. Kronik böbrek Yetmezliği başlangıç aşamasındaki bu hastalar kan testleri ile kontrol edilirler.
Serum kreatinin 2,26 MG/DL üzerinde olanlar (üst sınır sıkla 1,4) ve/veya böbrek süzme hızı (GDR) 60 ml/dk altınd akalanlar 2 risk puanı alırlar. eğer dialize giriyorlarsa 5 risk puanı alırlar. En riskli grup bu gruptur. Gerek böbrek yetmezliği gerekse diyaliz hastaları vücutlarında oldukça zor tedavi edilen kalıcı değişiklikler yapmıştır. bu hasta grubunda ameliyat sonrasında hemodiyaliz değil daha hafifi ve hasarı daha düşük olan hemofiltrasyon yöntemi seçilir.
Diyalize girmeyen ama kreatini yüksek olan hastalar ameliyat sonrasında dializ/hemofiltrasyona gerek duyabilriler.
Tüm bu komplikasyonları azaltmak için kalbi durdurmadan bypass ameliyatı seçeneği düşünülebilir.
Aşağıdaki resimde hemofiltrasyon cihazını görmektesiniz.
- AKTİF KALP KAPAĞI İLTİHABI: ENDOKARDİT
Bypass ameliyatı için değil fakat eşlike den ya da izole kapak ameliyatlarında devame den aktif kalp kapağı iltihabı olması önemli bir risk faktörüdür. Ekokardiyografi kapakta iltihap görülmesi ve/veya kan kültüründe mikrobun bakteri) üremesi ile hastanın risk oranı 2 olarak belirlenir. Aktif ya da akut endokardit durumunda hastanın kendi ya da önceden değiştirilmiş protez kapağında enfeksiyon odakları vardır. bu odalardan kopan parçalar enfeksiyonun tüm vücuda yayılmasına neden olur. Bu durum hastanın hayati tehlikesini arttırır. Kapak değiştirilecek ise daha çok biyoprotez kapaklar tercih edilir.
- KRİTİK DURUM
Ameliyat öncesinde hastanın genel durumunun kötü olması ağrı enfarktüs ile şok tablosunun olmasına ameliyat öncesi kritik durum adı verilir. Bu durumdaki hastanın ciddi hayati tehlikesi vardır. Sıklıkla hastayı hayatta tutabilmek iç,m kalpten çıkan ana damara bir pompa/balon yerleştirili. bu balon kalp atışı ile uyumlu olarak şişer ve söner. Kalbi rahatlatır. hastanın ameliyata kadar durumunu stabilize eder. Haliyle bu durum ameliyatın riskini arttırır. bu durumda olan hastalar 3 puan alırlar.
Aşağıdaki resimde intraortik balon pompasını görmektesiniz.
- İNSÜLİN BAĞIMLI ŞEKER HASTALIĞI
İnsülin kullanan şeker hastalarında organ hasarı (özellikel böbrek ve diğer organlar) için hastalara 2 puan verilir.
B.KALP İLE İLGİLİ FAKTÖRLER
- KALBİN KASILMA GÜCÜ
Ekokardiyografide kalbin kasılma gücüne bakılır. ejection fraction (EF) adı verilir. normalde %50’nin üzerinde olmalıdır. EF değeri %30-50 arasında 1 ve %30 altında ise 3 risk puanı verilir.
- AKCİĞER BASINCININ ARTMASI
Sistemik tansiyon gibi akciğer dolaşımında da tansiyon(basınç) yükselir. Kalbin akciğerdeki yüksek basınca karşı çalışması zorlaşır. Bu da ekokardiyografi ile saptanır. Akciğere giden damardaki (pulmoner arter) basıncın yükselmesine ‘’pulmoner hipertansiyon’’ (PHT) adı verilir. 40 mmhg üzerinde ise 2 puan verilir. Akciğerdeki damarların kalınlığı artmıştır.
C.AMELİYAT İLE İLGİLİ FAKTÖRLER
- KALPTEN ÇIKAN AORT DAMARINA YAPILACAK MÜDAHALE
Aort damarında balonlaşma veya yırtılma ile ilgili izole ya da bir girişim yapılacaksa hastaya 3 puan verilir. Sıklıkla kalpten çıkan ilk bölümdeki balonlaşması (anevrizma) müdahale edilir.
- KALP KRİZİ SONRASINDA KALPTE DELİK OLUŞMASI
Kalp krizi sonrasında enfarktüs şiddetli ve yaygın ise karıncıkları ayıran duvarda bir delik (Ventriküler Septal Defekt: vsd) oluşur. iki bölme arasında kan akımı başlar kalbin tüm fonksiyonları bozulur. hayat ile bağdaşmaz. Kalp ameliyatlarında çok ciddi bir durumdur. Hayati tehlike çok yüksektir. 5 risk puanı verilir. bu hastalara sıklıkla hayatta kalmalarını sağlamak için balon pompası takılır.
SKOR SİSTEMİNDE OLMAYAN FAKTÖRLER
- MİTRAL KAPAĞIN KOPMASI
Kalp krizi sonrasında delik oluşmasına benzer mekanizma ile benzer şekilde mitral kapak kaslarında biri kopar ve mitral yetmezlik oluşur. bu ani ve şiddetli olduğundan tolere edilmesi zordur. Acil olarak değerlendirilir. Bu bizdeki sistemde belirtilmemiştir. Ben kişisel olarak bunu 3 risk puanı ile değerlendirilir.
OBEZİTE
Vücut kitle indeksi 30’un üzerinde olması skor sisteminde değerlendirilmez. BU hastalara 1 risk puanı veririm. Eğer 35’ın üzerindeyse 2 risk puanı verilir.
BU DEĞERLENDİRME TAMAMEN BENİM KİŞİSEL GÖRÜŞÜNÜ YANSITIR.
‘’HASTALIK YOKTUR, HASTA VARDIR.’’
Dünyada en yaygın kullanılan online risk hesaplama sistemi EUROSCORE sistemidir. Önce SGK risk skoru sonrasında ise EUROSCORE kullanrak bir kıyaslama yapalım.
https://www.euroscore.org/index.php?id=17
ÖRNEK HASTALARDA HESAPLAYALIM.
1.HASTA
60 yaşında hiç risk faktörü olmayan bir kadın hastanın açık kalp ameliyatı riski yaş 1 puan ve kadın 1 puan olmak üzere toplam 2 puan ile ‘’düşük risk’’ kategorisinde hesaplanır.
AynI hastayı euroscore hesap makinesi ile hesapladığımızda risk %0,62 çıkmaktadır.
- HASTA
68 yaşında, insülin bağımlı şeker hastası ve kalbin kasılma fonksiyonu (ef %40) olan hasta. yaştan 2, kadın olmaktan 1, kalbin kasılma fonksiyonu bozukluğundan 1 olmak üzere 3 puan alarak yine DÜŞÜK RİSK kategorisinde çıkmaktadır.
Euroscore hesap makinesi ile hesapladığımızda risk %1,89 çıkmaktadır.
3.HASTA
66 yaşında erkek hasta, böbrek fonksiyonları bozuk süzme hızı 20 ml/dk ve diyalize giriyor. Yaş 1 puan, böbrek fonksiyonları bozukluğu 5 puan toplam 6 pean ile ORTA RİSK grubuna girmektedir.
Euroscore hesap makinesi ile hesapladığımızda risk %1,06 çıkmaktadır.
4.HASTA
70 yaşında kadın, kalp kasılma gücü %25 ve kalpten çıkan aort damarında anevrizması var hem bypass olacak hem de anevrizma tamiri yapılacak. Yaş 3 puan kasılma gücünden 2 puan, aort anevrizmasından 4 puan toplam 9 puan YÜKSEK risk kategorisine girmektedir.
Euroscore risk yüzdesi %5,85 çıkmaktadır
5.HASTA
71 yaşında , kadın, şeker hastası ve mitral kapak ameliyatı planlanıyor. Yaş 3, kadın 1 ve mitral kapak 0 (sınıflamada yok) toplam 4 puan ORTA RİSK kategorisine girmektedir.
EUROSCORE göre risk yüzdesi %1,62 çıkmaktadır.
Bypass ameliyatı için genelde risk %1 civarında kabul edilir. hastalar ve yakınları ameliyat öncesinde riski sorarlar. genelde direkt olarak rakam söyleme taraftarı değilim. bunun sebebide ‘’hastalık yoktur, hasta vardır’’ felsefesini benimsemiş olmalıdır. Hastalar genelde düşük, orta ve yüksek risk kategorisinde değerlendirilir. bakış açısı her şeyi değiştirir. Düşük risk grubu denildiğinde %1 ve altı akla gelir. ama yukarıda çıkan hastada %5 ise o zaman %1’e göre beş kat artmış demektir.
EUROSCORE ile eğer risk yüzdesi hesaplanıyorsa %1 ve altı düşük risk grubu %2-4 orta risk grubu ve %5 üzeri yüksek risk grubu şeklinde tanımlanabilir.
İşin temeli belirttiğim gibi detaylı ameliyat öncesi analiz ve sonuçları hasta ile paylaşmak olmalıdır.
VİDEO
https://www.youtube.com/watch?v=R5fNYOvAuTI
ANAHTAR SÖZCÜKLER
kalp ameliyatı riskleri, kalp amelyatı riski, bypass tehlikeli mi, bypass riski kaç, bypass ameliyatı riski yüzde kaç, açık kalp ameliyatı riski yüzde kaç, bir yakınım koroner bypass olacak riski nedir?,koroner bypass,ameliyat riski,açık kalp ameliyatı,kalp damar cerrahisi,bypass,serdar akgün,bypass riski nedir,bypass riski nedir,acıbadem,bypass ameliyat risk,bypass risk,kalp ameliyat risk,kalp bypass,kalp bypass risk,bypass ameliyat riskleri,bypass riskleri nelerdir,baypas ameliyatı riskleri,kalp ameliyatı riskleri,bypass ameliyatında risk,bypass ameliyatındaki riskler,kalp ameliyatında risk nedir, bypass doktor, doktor, bypass,
